Как я не стала «доказательным терапевтом»

Хочу один раз и надолго обозначить свой взгляд на идеи доказательности в психотерапии для того, чтобы коллеги, потенциальные клиенты и партнеры могли понять, насколько совпадают наши взгляды и ценности. Для совместной работы это бывает важно.

Сразу скажу: я уважаю науку. Мне интересны исследования мозга, памяти, эмоций, привязанности. Я с большим уважением отношусь к людям, которые посвящают годы тому, чтобы разобраться, как именно работают психотерапия, психика и человеческое поведение. Мне кажется важным изучать эффективность методов, искать ограничения подходов и проверять собственные убеждения.

Но при этом я не считаю, что наличие или отсутствие научных исследований — единственный критерий, по которому можно судить о ценности психологической практики.

И вот почему.

Наука тоже создается людьми

Когда мы говорим, что какой-то метод доказан наукой, важно помнить: наука не существует сама по себе. Ее создают люди.

Ученые подвержены тем же когнитивным искажениям, что и все остальные. Исследования проводятся в определенной культурной среде, финансируются определенными организациями, публикуются в рамках существующих научных институтов.

Любой исследователь знает, что хорошее исследование требует команды, времени и серьезного финансирования.

Поэтому вопрос о том, какие методы исследуются, а какие нет, часто связан не только с научным интересом, но и с вопросами ресурсов, востребованности и практической выгоды.

Например, широкое распространение когнитивно-поведенческой терапии в ряде стран связано не только с ее исследованностью, но и с тем, что этот формат хорошо подходит для стандартизации, страховой медицины и относительно краткосрочной работы. Это не делает КПТ хуже. Но показывает, что популярность метода и количество исследований вокруг него зависят не только от его эффективности.

Научное знание всегда существует внутри культуры

Мне кажется важным помнить и о том, что наука развивается не в вакууме. Невозможно нивелировать социальное-культурное и политическое влияние на исследования

На то, какие вопросы можно задавать, какие гипотезы считаются допустимыми, а какие — маргинальными, влияет время, культура и общество.

Любопытный исторический пример связан с Фрейдом.

Сегодня его имя часто используется как символ «недоказательной психологии». Но гораздо реже вспоминают, что в начале своей работы он выдвинул довольно радикальную для того времени идею: многие симптомы женщин могут быть связаны не с их биологической природой и не с сексуальной неудовлетворенностью, а с пережитым насилием и травматическим опытом.

Для конца XIX века это была крайне неудобная гипотеза. Она ставила под вопрос устройство общества, семьи и власти. Эта линия не получила поддержки и впоследствии была вытеснена другими концепциями.

Мне этот пример кажется важным напоминанием: не все идеи отвергаются потому, что они неверны. Иногда они просто оказываются преждевременными для своей эпохи.

Исследовать психотерапию сложнее, чем кажется

Психотерапия вообще не самый удобный объект для исследования.

Если речь идет о депрессии, тревожном расстройстве или биполярном расстройстве, мы можем опираться на диагностические критерии, шкалы и опросники. Но даже в этом случае значительная часть данных строится на субъективном опыте самого человека.

Кроме того, люди не живут в лаборатории.

Представим человека, который находится в терапии шесть лет. За это время он может сменить работу, страну проживания, круг общения, вступить в отношения, развестись, пережить болезнь, рождение ребенка или смерть близкого.

Что именно повлияло на изменения?

Только ли психотерапия? Психотерапия и жизненные события? Новые отношения? Изменившиеся социальные условия?

Ответить на этот вопрос гораздо сложнее, чем кажется на первый взгляд.

Есть то, что объединяет разные подходы

Еще одна сложность состоит в том, что психотерапия работает не только через техники.

Исследователи давно обсуждают так называемые неспецифические факторы психотерапии — то есть факторы, которые присутствуют практически во всех направлениях независимо от их теории.

Если один человек приходит каждую неделю к другому человеку, который внимательно его слушает, искренне пытается понять и помогает осмыслять происходящее, это само по себе может оказывать влияние. И отделить эффект отношений от эффекта конкретной техники бывает очень непросто.

Наука постоянно пересматривает саму себя

Мне кажется, одна из самых красивых особенностей науки состоит в том, что она никогда не бывает окончательной. Вот что часто ускользает из дискуссии: доказательный подход в медицине и психотерапии существует всего около 35–40 лет. Это совсем немного. До сих пор не только в психотерапии, но и в медицине в целом остаются «белые пятна»: немало широко применяемых методов и препаратов не имеют безупречной доказательной базы. Научное знание развивается именно потому, что допускает возможность ошибки.

То, что вчера считалось очевидным, завтра может быть пересмотрено. Методы совершенствуются, появляются новые данные, меняются критерии оценки.

Поэтому лично для меня научность — это не набор окончательных ответов.

Это скорее способ оставаться любопытным, критичным и готовым проверять собственные убеждения.

Кто такой доказательный терапевт?

Если говорить совсем точно, не существует «доказательных терапевтов».

Существуют терапевты, работающие в подходах, которые в большей или меньшей степени исследованы.

И даже тогда вопрос доказательности всегда требует уточнения.

Одна и та же терапия может иметь хорошие данные при работе с паническими атаками и гораздо меньше данных при работе с вопросами идентичности, экзистенциальными кризисами или последствиями сложной травмы.

Поэтому само слово «доказательный» без контекста кажется мне слишком обобщающим.

Моя позиция

Я понимаю, почему медицинские организации часто делают ставку на доказательные подходы. Это профессионально и юридически обоснованная позиция. Но когда я слышу от клиентов или коллег, что доказательная психотерапия - единственно верный выбор, мне становится интересно: что стоит за этим выбором?

Потребность в безопасности? Желание получить гарантию результата? Страх ошибиться? Разочарование после предыдущего опыта?

Это не риторические вопросы. Мне правда интересно.

Я много раз находила себя в желании обучиться какому-нибудь доказательному подходу. Иногда из искреннего интереса к тому, что многие признаю рабочим инструментом. Иногда — чтобы коллеги были готовы разговаривать со мной на равных. А в некоторые моменты просто, чтобы наконец почувствовать под ногами твердую почву.

Однажды за непопулярное мнение в профессиональном сообществе я получила вполне настоящий буллинг. И если быть честной, какое-то время мне хотелось найти ту самую правильную систему координат, которая избавит от необходимости сомневаться.

Мне кажется, за этим желанием легко узнать что-то очень человеческое.

Мы все хотим опоры.

Хотим знать, что движемся в правильном направлении.

Хотим получить гарантию, что не ошибаемся.

Но чем дольше я работаю в профессии, тем чаще сталкиваюсь с тем, что человеческая психика оказывается сложнее любой теории.

Мне встречались люди, которым помогала КПТ, и люди, которым она не помогала.

Люди, которых менял психоанализ.

Люди, которых поддерживала гештальт-терапия.

Люди, которым было достаточно нескольких встреч. И те, чей процесс исцеления занимал долгие годы.

Мне встречались терапевты самых разных школ, способные глубоко и бережно сопровождать человека. И мне встречались специалисты тех же самых школ, рядом с которыми этого не происходило.

Чем больше я учусь, тем меньше верю в простые ответы.

Возможно, это не самая удобная позиция.

Гораздо спокойнее было бы выбрать одну систему взглядов, один язык описания человека, один набор правильных инструментов и больше никогда не оглядываться по сторонам.

Иногда я даже немного завидую коллегам, которым удалось это сделать.

Но мой путь складывается иначе.

Мне приходится снова и снова встречаться с неопределенностью. Читать исследования и видеть их ограничения. Изучать разные подходы и обнаруживать ценное в каждом из них. Критически пересматривать собственные убеждения. Менять мнение. Отказываться от того, что перестало выдерживать проверку опытом.

Конечно, такая позиция тоже не защищена от ошибок. Открытость разным подходам требует еще большей ответственности, критичности и постоянной проверки собственных убеждений.

Я могу предложить другое: открытость разным взглядам, гибкость и любопытство вместо протоколов, критическое мышление, готовность проверять разные идеи и признавать ошибки. В том числе мои терапевтические ошибки.

Уважение к научному знанию — и одновременно уважение к сложности человеческой жизни, которая далеко не всегда помещается в исследовательский протокол.